ASKEP COMBUSTIO RSSA MALANG

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn “K” dengan Combustio Gr. IIA-IIB 10% EC.AIR PANAS

Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register           : 11388428

Ruang                  : Combustio (Ruang 16)

Tgl MRS/Jam            : 26 April 2018 / 22:45 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian     : 30 April 2018/09:30 WIB

Diagnosa Medis         : Combustio Gr. IIA-IIB 10% EC.Air Panas

1.  IDENTITAS

a.  Biodata Klien

v  Nama              : Tn. “K”

v  Jenis kelamin           : Laki-laki

v  Umur              : 45 th, 2 bln, 14 hari

v  Agama             : Islam

v  Suku/Bangsa       : Jawa/Indonesia

v  Pendidikan        : SMA

v  Pekerjaan         : Karyawan Swasta

v  Alamat            : Dusun Temu, RT 02/03 Sitirejo Wagir Malang

b.  Biodata Penanggung jawab

v  Nama              : Ny. “B”

v  Jenis kelamin           : Perempuan

v  Umur              :-

v  Pekerjaan         : IRT

v  Suku/Bangsa       : Jawa/Indonesia

v  Alamat            : Dusun Temu, RT 02/03 Sitirejo Wagir Malang

v  Hubungan dgn Px   : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN

a.  Keluhan Utama

1)  Saat MRS: nyeri karena luka bakar

2)  Saat Pengkajian: klien mengeluh nyeri

P: Tersiram air panas

Q: Nyeri panas

R: Dada sebelah kiri, dan lengan kiri atas sampai ke siku.

S: 4 (sedang)

T: Nyeri dirasakan semakin berat jika badan digerakkan, saat mobilisasi ditempat tidur dan saat mandi, dengan durasi ±2 menit

b.  Riwayat Penyakit Sekarang

1)  Alasan Masuk Rumah Sakit:

Tn. “K” mengatakan bahwa beliau terpeleset dikamar mandi saat membawa air panas sehingga Tn.”K” terkena tumpahan air panas tersebut. Saat kejadian, Tn.”K” tidak langsung dibawa ke Pusat pelayanan kesehatan terdekat namun Tn.”K” mengaliri luka bakar nya dengan air dingin biasa selama ±30 menit, kemudian setelah istri Tn.”K” pulang Tn.”K” langsung dibawa ke Puskesmas terdekat, setelah dirawat disana Tn.”K” pulang ke rumah, saat dirumah luka bakar Tn.”K” mulai melepuh, sehingga Tn.”K” dibawa ke RS Panti Waluya Malang, setelah dirawat di RS Tn.”K” kemudian di rujuk ke IGD RSSA Malang dengan kondisi terdapat luka bakar di lengan atas sebelah kiri menjalar ke dada sebelah kiri. Setelah dilakukan penanganan awal di IGD klien kemudian dipindahkan ke ruang 16.  Pada saat pengkajian tanggal 30 April 2018 di ruang 16 kondisi klien terbaring lemah, sudah tidak terpasang cairan infus, balutan pada bagian dada kiri dan lengan atas kiri, pada hari itu juga tgl 30 April 2018 telah dilakukan perawatan luka, dengan kondisi luka mulai membaik, dimana warna luka pink ke merahan (hiperemia), dan Klien mengatakan bahwa luka ditubuhnya terasa nyeri seperti panas, dengan skala nyeri sedang (4), dan terasa hilang timbul.

2)  Riwayat Penyakit Dahulu:

Tn. “K” mengatakan sebelumnya beliau pernah di rawat dirumah sakit karena mengalami patah tulang pada tarsal sebelah kanan akibat kecelakaan pada tahun 2002.

3)  Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu Tn.”K” mengatakan mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan.  

Genogram

Keterangan:

        : Laki-laki

        : Prempuan

        : Laki-laki Meninggal

        : Perempuan meninggal

        : Garis Pernikahan

        : Garis Keterunan

        : Tinggal Serumah

        : Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS

a.  Status emosi

Saat pengkajian emosi Tn.”K” stabil, Tn.”K” menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap terlihat menerima kehadiran pengkaji.

b.  Konsep Diri

1)  Body Image

-   Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya menjadi seperti saat ini.

2)  Identity

-   Klien sebagai suami, ayah dan kepala keluarga

3)  Role

Selama Tn.”K” menjalani perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya tetapi Tn.”K” selama perawatan di ruangan berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi di tempat tidur, ke kamar mandi, makan minum dan mandi sendiri.

4)  Self ideal

-   Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari rumah sakit, agar bisa bekerja lagi seperti dulu lagi.

5)  Self Esteem

-   Tn. “K” mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang disarankan oleh dokter mapun perawat.

4. DATA SOSIAL

a.  Pendidikan

Tn.”K” mengatakan masih pendidikan terakhirnya adalah SMA dan mengatakan tahu tentang masalah atau penyakit yang dialaminya seperti, penyebab, perinsip penanganan dari luka bakar itu, tapi Tn.”K” tidak bisa melakukan tindakan untuk luka bakar.

b.  Sumber Penghasilan

Tn.”K” mengatakan penghasilan keluarganya didapat dari pekerjaan sebagai karyawan swasta, dengan penghasilan setiap bulan yaitu Rp. 2.100.000,00

c.  Pola Komunikasi

Bicara Tn.”K” baik, mampu mengerti pertanyaan yang diajukan oleh pengkaji.

d.  Peran Sosial

-      Di lingkungan tempat tinggalnya Tn.”K” merupakan warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga sekitar.

5. DATA SPIRITUAL

Tn.”K” beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5 waktu dalam sehari.

6. POLA AKTIVITAS

No	Pola Aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1	Pola Nutrisi Ø  Makan	Ø Frek: 2-3 x/hari, porsi sedang, lauk pauk.	Ø Frek: 3 x/hari dr RS habis (diit TETP,kadang-kadang dibawakan lagi oleh keluarganya)
	Ø  Minum	Ø Air putih ±7-8 gelas/hari, minum setiap kali makan Ø Kopi ±400 cc (1-2 gelas/hari)	Ø Air putih 1 botol air mineral tanggung/hari ±1500 cc
2	Eliminasi Ø  BAB	Ø Frek: 1-2 x/hari, konsistensi padat, bau has veses, warna kuning	Ø  Selama 4 hari pasien BAB 2 kali bentuk lembek bau khas. Dan pada saat pengkajian klien belum BAB
	Ø  BAK	Ø Frek: 4-6 x/hari, bau has urine, warna kuning jernih	Ø Frek: ± 3-4 kali/hari warna kuning jernih, bau khas. (Klien tidak menggunakan DC)
3	Aktivitas	Ø Tn.”K” setiap hari aktivitasnya bekerja sebagai supir, tidak ada gangguan saat beraktivitas	Ø ADLs mandiri, kecuali mandi, kadang-kadang dibantu oleh perawat.
4	Istirahat/Tidur	Ø Tn.”K” tidur 6-7 jam dalam sehari, tidak ada keluahan,	Ø Tn.”K” mengatakan tidurnya tidak tentu ±6 jam/hari, dan sering terbangun karena rasa nyeri yang tiba-tiba kambuh.
5	Personal Hygiene	Ø Tn.”K” mandi 3x/hari, menggunakan sabun, menggosok gigi dengan pasta gigi keramas 2 x/seminggu menggunakan shampoo	Ø Tn”K” hanya diseka 2x/hari, dengan menggunkan sabun dan air hangat, jika Tn.”K” akan dirawat lukanya, Tn.”K” diamandikan terlebih dahulu.
6	Ketergantungan	Ø Pasien bisa sendiri (mandiri) memenuhi seluruh ADLnya	Ø Saat ini minimal care, semua ADL Tn.”K” dilakukan sendiri namun kadang-kadang di bantu oleh perawat atau tenaga medis lainnya yang ada di ruangan.

6. PEMERIKSAAN FISIK

a.  Kesadaran     : Compos Mentis.GCS : 4-5-6

b.  Keadaan Fisik      

Tinggi badan  : 164 cm

Berat Badan   : 65 Kg

c.  Tanda-tanda Vital

·      Tensi     : 110/90 mmHg

·      Nadi      : 88 x/menit

·      Suhu : 36,0ºC

·      Respirasi :18 x/menit

d.  Kepala

1)  Wajah           

Bentuk bulat simetris, tidak terdapat lesi pada wajah, nyeri tekan tidak ada.

2)  Rambut

Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata, rambut lurus

3)  Kulit kepala    

Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata rambut bewarna hitam, tidak terdapat luka bakar. Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan.

4)  Mata

Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik, penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.

5)  Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

6)  Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7)  Mulut

Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-pecah, lesi tidak ada, karies gigi tidak ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8)  Lidah

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit asin dan asam)

9)  Leher

Luka bakar pada leher sebelah kanan yang mengalami proses epitelisasi, terdapat jaringan parut pada sisi leher sebelah kanan, tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis

e.  Thorak (dada)

-      Cardio:

1)  Inspeksi:

Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris, terdapat balutan pada daerah dada, terdapat bekas luka bakar pada dada sebelah kiri yaitu ¼ dari dada dengan kondisi luka sudah membaik dan mengalami proses epitelisasi .

2)  Palpasi

Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra

3)  Perkusi

§  Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para sternalis dekstra

§  Batas jantung kiri:  SIC II-IV linea medio devicularis sinistra

4)  Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop (-).

-      Pulmonal:

1)  Inspeksi

Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra, gerakan pernafasan interkostal.

2)  Palpasi

Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-kiri.

3)  Perkusi

Batas kanan sonor, dan  batas kiri dullness

4)  Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler.

f.  Abdomen

1)  Inspeksi

Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bakar.

2)  Auskultasi

Suara bising usus (+) 12x/menit

3)  Perkusi

Terdengar suara timpani

4)  Palpasi

Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan, tidak teraba asites

g.  Ekstremitas

1)  Atas

Tangan kiri pada lengan atas teradapat luka bakar yang tertutup perban, tidak ada rembesan, dan tidak berbau, terdapat luka ttutup perban di tangan kanan dan kiri bagian lengan atas, terpasang plug di tangan kanan, tidak ada deformitas, terdapat nyeri pada area luka bakar di tangan dan ketika tangan digerakkan.

2)  Bawah

3

5

Tidak ada luka bakar pada ekstermitas bawah.                                  

5

5

    

           

h.  Genetalia:

Tidak terpasang DC, terdapat rambut pubis, penis berwarna hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna hitam.

i.  Integumen

·      Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada pergelangan tangan, tampak lengan kiri bagian atas warna lebih kemerahan (luka bakar), kulit teraba lembab, akral hangat.

·      Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).

j.  Neurologis

GCS      : 4,5,6

Eye      : membuka secara spontan

Verbal   : kalimat sesuai dengan orientasi

Motorik  : mampu mengukuti perintah

Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah

Rule of nine

Luas luka bakar

-   Leher             : 1%      

-   Lengan kiri atas   : 4,5%

-   Dada kiri depan    : 4,5%

Total score          : 10%

7. DATA PENUNJANG

Nama : Tn “K”            tanggal pemeriksaan: 27/04/2018

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Abnormal
Hb	15,00 g/dl	13,4-17,1	↑
Eritrosit (RBC)	5,00 106 /μL	4,0-5,5
Leukosit (WBC)	10.84 103 /μL	4,3-10,3	↑
Hematokrit	44,10 %	40-47
Trombosit (PLT)	218 103 /μL	142-424
MCV	88,20 fL	80-93
MCH	30,00 pg	27-31
MCHC	34,00 g/dL	32-36
RDW	12,70 %	11,5-14,5
PDW	15,1 fL	9-13
MPV	11,5 fL	7,2-11,1
P-LCR	36,6 %	15,0-25,0
PCT	0,25 %	0,150-0,400	↑
NRBC Absolute	0,00 103 /μL
NRBC Percent	0,0 %
Hitung Jenis :
Esinopril	2,4 %	0-4
Basofil	0,5 %	0-1
Neutrofil	60,7 %	51-67	↑
Limfosit	17,3 %	25-33	↓
Monosit	19,1 %	2-5
Immature Granulosit (%)	1,10 %
Immature Granulosit	0,12
Faal Hati
AST/SGOT	9 U/L	0-40
ALT/SGPT	13 U/L	0-41
Albumin	3,59 g/dL	3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu	147 mg/dL	<200
Faal Ginjal
Umum	25,50 mg/dL	16,6-48,5
Kreatinin	1,07 mg/dL	<1,2
-   Pasien -   Kontrol	12,10 detik 11,3 detik	9,4-11,3	↑

8.  Terapi

Jenis obat	Dosis	Baturan pakai	Cara pemberian
Injeksi ranitidin	50 mg	2 x 1	I.V
Injeksi Ketorolac	30 mg	3 x 1	I.V
Metocloropramide	10 gr	1 x 1	I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)

NALISA DATA

Nama   : Tn. “k”                                          Ruangan    : Ruang 16 (Combustio)

Umur   : 45 Th, 2 Bln,14 hr                                Ro. Reg    : 11388428

NO	ANALISA DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	2	3	4
1.	DS: -  Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri menjalar ke lengan tangan atas kiri. P: Tersiram air panas Q: Nyeri panas R: Dada sebelah kiri, dan lengan kiri atas sampai ke siku. S: 4 (sedang) T: Nyeri dirasakan semakin berat jika badan digerakkan, saat mobilisasi ditempat tidur dan saat mandi, dengan durasi ±2 menit. DO: -   Tn.”K” tampak meringis dan menunjukkan lokasi nyeri -   Keadaaan umum cukup baik -   Terdapat balutan pada dada kiri sampai punggung,  pada lengan atas sebelah kiri, terdapat luka bakar grade IIA-IIB pada dad sebelah kiri dan lengan kiri atas bagian dalam, dengan luas luka bakar 9% -   Tanda-tanda vital ·      Tensi : 110/90 mmHg ·      Nadi : 88x/menit ·      Suhu  : 36,0º C ·      RR    : 18 x/menit	Tercebur air panas ↓ Jaringan kulit rusak/hilang ↓ Merusak epidermis hingga sebagian dermis ↓ Proses inflamasi ↓ Pelepasan mediator nyeri ↓ Implus diterima diotak ↓ Respon hipotalamus mengirimkan sinyal nyeri ↓ Nyeri akut	Nyeri akut
2.	DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri menjalar ke lengan tangan atas kiri. P: Tersiram air panas Q: Nyeri panas R: Dada sebelah kiri, dan lengan kiri atas sampai ke siku. S: 4 (sedang) T: Nyeri dirasakan semakin berat jika badan digerakkan, saat mobilisasi ditempat tidur dan saat mandi, dengan durasi ±2 menit DO: -          K/U cukup baik -   Terdapat balutan pada dada kiri sampai punggung,  pada lengan atas sebelah kiri, terdapat luka bakar grade IIA-IIB pada dad sebelah kiri dan lengan kiri atas bagian dalam, dengan luas luka bakar 9% -          Kondisi luka tidak terdapat rembesan -          kondisi luka, warna kemerahan, kulit mengelupas, dan kondisi luka basah dan mengalami proses epitelisasi -          tidak ada luka edema pada luka bakar	Tercebur air panas ↓ Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Lesi pada kulit mulai epidermis hingga sebagian dermis ↓ Kerusakan jaringan integritas kulit	Kerusakan integritas jaringan kulit
3	DS: -  klien mengatakan nyeri pada tubuh yang luka. DO: -          LLB 9% pada dada kiri, lengan kiri atas sampai ke siku -          Luka berwarna kemerahan, -          kondisi luka basah an kulit mengelupas -          Hasil Lab pada 27-04-18 menunjukkan adanya peningkatan leukosit yaitu sebesar 10.84 103 /μL. -          Neutrofil = 60,7 % -	Tercebur air panas ↓ Jaringan kulit rusak ↓ Merusak epidermis hingga sebagian dermis ↓ Fase inflamasi (sel radang↑) ↓ Luka bakar grade II ↓ Terdapat luka terbuka ↓ Port de entry mikroorganisme ↓ Mikroorganisme masuk ke pembuluh darah ↓ Leukosit dan neutrofil ↑ ↓ Resiko infeksi	Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1.  Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal dengan skala 4 (sedang), An.”K” tampak meringis, menujukkan lokasi nyeri

2.  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan kulit.

3.  Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh, trauma, kerusakan jaringan kulit).

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”K”                                               RUANG          : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 45 th, 2 bln, 14 hr                                  NO. REG  : 11388428

No	Dx. Kep	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN
1	2	3	4
1	Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal dengan skala 4 (sedang), An.”K” tampak meringis, menujukkan lokasi nyeri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan kriteria hasil: ·      Wajah  rileks/tenang ·      Tidak mengalami gangguan tidur ·      Skala nyeri 0-2 ·      TTV dalam batas normal TD: 110-120 mmHg N : 90-150/ menit RR: 18-40/menit S: 36,6 0C -37,20C	1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu) 2. Monitor kualitas nyeri pasien 3. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri (farmakologi/non farmakologi) 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam, imajinasi visualisasi, memperdengaran music, dll) 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri 8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri 9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
1	2	3	4
2	Kerusakan integritas kulit b.d terkena air panaas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan kulit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kondisi integitas kulit klien membaik Kriteria hasil: -          Perfusi jaringan membaik -          Eksudat minimal -          Proses  penyembuhan luka sesuai dengan fase penyembuhan luka -          Tidak ada cidera berulang -          Tanda-tanda infeksi kulit tidak ada (kalor, dolor,rubor, tumor, dan function caesa)	1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari sekali 2. Kaji persentase luas luka bakar 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat, granulasi dan tanda-tanda infeksi 4. Kaji mulut dan hidung untuk identifikasi adanya cedera inhalasi 5. Berikan lingkungan yang bersih untuk menghindari kontak dengan mokroorganisme dan mencegah infeksi 6. Kolaborasi dengan pemberian obat topical.
3	Resiko Infeksi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam  pasien tidak mengalami infeksi Dengan kriteria hasil -   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, dan function caesa) -   TTV dalam batas normal ·      TD: 110-120 mmHg ·      N : 90-150/ menit ·      RR: 24-40/menit ·      S: 36,6 0C -37,20C -  Leukosit dalam batas normal	1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Observasi Tanda-tanda vital secara berkala 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik dalam rawat luka. 4. Jaga kebersihan ruangan. 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga personal hygiene

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”K”                                                           RUANG   : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 45 th, 2 bln, 14 hr                                              NO. REG : 11388428

NO	TANGGAL	JAM	NO.DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI HASIL	PARAF
1	2	3	4	5	6	7
1	Senin/ 30-04-2018	09:30 WIB	I	1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu) 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan non verbal 4. Melakukan manajemen nyeri (non farmakologi) 5. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam dan, memperdengaran music) 6. Memberikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri 7. Mengevaluasi tindakan mengontrol nyeri 8. Memberikan injeksi obat ranitidin 2x50 mg melalui I.V dan obat suppositoria melalui dubur	S : klien mengatakan masih terasa nyeri O : klien sesekali tampak meeringis kesakitan P: nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti panas R: luka bakar pada dada kiri, lengan kiri atas S: 4 sedang T: nyeri hilang timbul, saat mobilisasi, saat mandi TTV -          TD: 110/90 mmHg -          N : 88x/menit -          RR: 18x/menit -          S : 36,0oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7,8)
1	2	3	4	5	6	7
2	Senin/ 30-04-2018	08:30 WIB	II	1. Merawat luka dengan rentang 2-3 hari sekali 2. Mengkaji persentase luas luka bakar 3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, eksudat, granulasi dan tanda-tanda infeksi 4. Mengkaji mulut dan hidung untuk identifikasi adanya cedera inhalasi (tidak ada cedera inhalasi) 5. Memberika obat topical surfaktan pada luka saat rawat luka. 6. Melalukan cleaning ruangan pasien dengan clorin untuk mencegah infeksi	S: Klien mengatakan perih saat dibuka balutan pada luka dan saat mulai perawatan luka O: -         Telah dilakukan perawatan luka oleh perawat setelah klien selesai mandi -         Luka bakar pada dada kiri,  dan lengan kiri atas sampai ke siku -         Luka tampak terbalut kasa, kasa tampak bersih, tidak ada rembesan -         Kondisi luka basah, warna kemerahan dan tidak ada edema dengan LLB 9% TTV -          TD: 110/90 mmHg -          N : 88x/menit -          RR: 18x/menit -          S : 36,0oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6)
3	Senin/ 30-04-2018	09:50 WIB	III	1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Mengukur tanda-tanda vital 3. Mempertahankan teknik septik dan aseptik dalam rawat luka. 4. Menjaga kebersihan ruangan. 5. Menganjurkan dan bantu klien menjaga personal hygiene	S : - O : -      Tampak balutan pada daerah dada kiri dan tangan kiri -      Kondisi balutan kering dan bersih. -      Tanda-tanda infeksi:  Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+) TTV -          TD: 110/90 mmHg -          N : 88x/menit -          RR: 18x/menit -          S : 36,0 oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5).

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                       TANGGAL   : 30 April 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas       RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Nyeri akut

S	O	A	P	I	E
S: -   Klien mengatakan tubuhnya masih nyeri P: Nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti terbakar/panas R:luka bakar pada dada, lengan kiri atas sampai ke siku S:5 sedang T: hilang timbul	O: -      Klien tampak meringis kesakitan -      TD: 110/90 mmHg -      Nadi: 88x/m -      RR : 16x/m -      Suhu : 36,0ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6	·      Mengkaji karakteristik nyeri ·      Mengkaji adanya respon neyri non verbal ·      Memberikan klien lingkungan yang nyaman ·      Melakukan pengukuran TTV terhadap nyeri ·      Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurang nyeri (nafas dalam dan mendengarkan musi) ·      Injeksi obat ranitidine 2x50 gr dan ketorolac 3x30 gr melalui (I.V) ·      Memberikan obat Suppositoria	S:klien mengatakan masih nyeri namun sudah lebih mendingan dari pada sebelumnya P: nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti terbakar/panas R: luka bakar pada dada, lengan kiri atas sampai ke siku S: 4 sedang T: hilang timbul, saat mobilisasi, saat mandi dengan durasi ±2 menitan O :klien tampak meringis kesakitan dan menunjukkan lokasi nyeri TD: 110/90 mmHg N: 88x/m RR: 18x/m S: 36,0ºC A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                              TANGGAL    : 30 April 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas              RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Kerusakan Integritas Kulit

S	O	A	P	I	E
S: -    Klien mengatakan terkena tumpahan air panas saat akan mandi	O: -    Terdapat luka bakar pada dada kiri dan lengan kiri atas sampai ke siku -    Terdapat balutan luka pada dada kirinya dan tangan kiri tidak ada rembesan pada balutan -    Luas luka bakar 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No 1,3,6,7,8,9	1. Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan 2. Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih 3. Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) 4. Memberikan kenyamanan sebelum mengganti balutan 5. Mengatur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung 6. Melepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air 7. Memberikan debridement jika perlu 8. Memberikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan 9. Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat	S: -     Klien mengatakan lukanya sudah membaik O: -    Terdapat luka bakar pada dada kiri dan lengan kiri atas sampai ke siku -    Terdapat balutan luka pada dada kiri dan ekstermitas kiri atas tidak ada rembesan pada balutan -     Luas luka bakar 9% -     Klien dapat berpindah posisi (miring kanan dan kiri) untuk mengurangi penekanan -     Klien dapat berjalan dengan pelan menuju kamar mandi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan NIC: Wound Care Burns ( 1,2, 3,4,)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                       TANGGAL   : 30 April 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas       RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Risiko Infeksi

S	O	A	P	I	E
S: -    Klien memngatakan lukanya terasa panas	O: -   Tidak ada rembesan pada balutan luka -   Hasil pemeriksaan leukosit 10.84 103 /μL (mengalami peningkatan) -   Hasil pemeriksaan neutrofil 60,7% -   TTV TD: 110/90 mmHg Nadi: 88x/m RR : 16x/m Suhu : 36,0ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No 1,2,3,4,5	1. Mengobservasi TTV khususnya nadi dan suhu 2. Membersihkan lingkungan pasien 3. Menggunakan tehnik anti septic cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Memberikan perawatan kulit yyang luka atau pada area epidema 6. Mengajarkan kepada keluarga untuk mencegah infeksi, cuci tangan 7. Mengkolaborasikan pemberian antibiotic.	S: -     Klien mengatakan lukanya terasa panas, namun tidak gatal O: -      TD: 110/90 mmHg -      Nadi: 88x/m -      RR : 18x/m -      Suhu : 36,0ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9% -      Hasil pemeriksaan leukosit 10.84 103 /μL, neutrofil 60,7% -      Tidak ada tanda gejala infeksi A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi pemberian antibiotic dan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

NAMA : Tn.”K”                                                           RUANG   : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 45 th, 2 bln, 14 hr                                              NO. REG : 11388428

NO	TANGGAL	JAM	NO.DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI HASIL	PARAF
1	2	3	4	5	6	7
1	Selasa/ 01-05-2018	09:30 WIB	I	1. Memonitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu) 2. Memonitor kualitas nyeri pasien 3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 4. Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan non verbal 5. Memilih dan lakukan manajemen nyeri (non farmakologi) 6. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam dan, memperdengaran music) 7. Memberikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri 8. Mengevaluasi tindakan mengontrol nyeri 9. Mengkolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri	S : klien mengatakan tadi malam nyeri pada luka bertambah, O : klien tampak meeringis  P: nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti panas R: luka bakar pada dada kiri, lengan kiri atas S: 4 sedang T: nyeri hilang timbul, saat mobilisasi, saat mandi TTV -          TD: 100/80 mmHg -          N : 87x/menit -          RR: 19x/menit -          S : 36,3oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7,8)
1	2	3	4	5	6	7
2	Selasa/ 01-05-2018	08:30 WIB	II	1. Merawat luka dengan rentang 2-3 hari sekali 2. Mengkaji persentase luas luka bakar 3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, eksudat, granulasi dan tanda-tanda infeksi 4. Mengkaji mulut dan hidung untukidentifikasi adanya cedera inhalasi 5. Memberikan lingkungan yang bersih untuk menghindari kontak dengan mokroorganisme dan mencegah infeksi 6. Mengkolaborasi dengan pemberian obat topical.	S: - O: -         Luka bakar pada dada kiri,  dan lengan kiri atas sampai ke siku -         Luka tampak terbalut kasa, kasa tampak bersih, tidak ada rembesan -         Kondisi luka basah, warna kemerahan dan tidak ada edema dengan LLB 9% TTV -          TD: 100/80 mmHg -          N : 87/menit -          RR: 19x/menit -          S : 36,3oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6)
3	Selasa/ 01-05-2018	09:50 WIB	III	1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital secara berkala 3. Mempertahankan teknik septik dan aseptik dalam rawat luka. 4. Menjaga kebersihan ruangan. 5. Menganjurkan dan bantu klien menjaga personal hygiene	S : - O : -      Tampak balutan pada daerah dada kiri dan tangan kiri -      Kondisi balutan kering dan bersih. -      Tanda-tanda infeksi:  Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+) TTV -          TD: 100/80 mmHg -          N : 87x/menit -          RR: 19x/menit -          S : 36,3 oC A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5).

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                       TANGGAL   : 01 Mei 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas       RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Nyeri akut

S	O	A	P	I	E
S: -   Klien mengatakan tubuhnya masih nyeri P: Nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti terbakar/panas R:luka bakar pada dada, lengan kiri atas sampai ke siku S:5 sedang T: hilang timbul	O: -      Klien tampak meringis kesakitan -      TD: 100/80 mmHg -      Nadi: 87x/m -      RR : 19x/m -      Suhu : 36,3ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6	·      Mengkaji karakteristik nyeri ·      Mengkaji adanya respon neyri non verbal ·      Memberikan klien lingkungan yang nyaman ·      Melakukan pengukuran TTV terhadap nyeri ·      Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurang nyeri (nafas dalam dan mendengarkan musik) ·      Injeksi obat ranitidine 2x50 gr dan ketorolac 3x30 gr melalui (I.V)	S:klien mengatakan nyeri tadi malam, dan nyerinya bertambah P: nyeri karena adanya luka bakar Q: seperti terbakar/panas R: luka bakar pada dada, lengan kiri atas sampai ke siku S: 4 sedang T: hilang timbul, saat mobilisasi, saat mandi dengan durasi ±2 menitan O :klien tampak meringis kesakitan dan menunjukkan lokasi nyeri TD: 100/80 mmHg N: 87x/m RR: 19x/m S: 36,3ºC A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                              TANGGAL    : 01 Mei 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas              RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Kerusakan Integritas Kulit

S	O	A	P	I	E
S: -    Klien mengatakan terkena tumpahan air panas saat akan mandi	O: -    Terdapat luka bakar pada dada kiri dan lengan kiri atas sampai ke siku -    Terdapat balutan luka pada dada kirinya dan tangan kiri tidak ada rembesan pada balutan -    Luas luka bakar 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No 1,3,6,7,8,9	1. Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan 2. Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih 3. Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) 4. Memberikan kenyamanan sebelum mengganti balutan 5. Mengatur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung 6. Melepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air 7. Memberikan debridement jika perlu 8. Memberikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan 9. Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat	S: - O: -    Terdapat luka bakar pada dada kiri dan lengan kiri atas sampai ke siku -    Terdapat balutan luka pada dada kiri dan ekstermitas kiri atas tidak ada rembesan pada balutan -     Luas luka bakar 9% -     Klien dapat berpindah posisi (miring kanan dan kiri) untuk mengurangi penekanan -     Klien dapat berjalan dengan pelan menuju kamar mandi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan NIC: Wound Care Burns ( 1,2, 3,4,)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN           : Tn. “K”                                       TANGGAL   : 01 Mei 2018

DX. MEDIS             : Combustio Gr, IIA-IIB 10% EC. Air panas       RUANG     : 16 RSSA

DX. KEPERAWATAN      : Risiko Infeksi

S	O	A	P	I	E
S: -    Klien memngatakan lukanya terasa panas	O: -   Tidak ada rembesan pada balutan luka -   Hasil pemeriksaan leukosit 10.84 103 /μL (mengalami peningkatan) -   Hasil pemeriksaan neutrofil 60,7% -   TTV TD: 100/80 mmHg Nadi: 87x/m RR : 19x/m Suhu : 36,3ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9%	Masalah teratasi sebagian	Lanjutkan intervensi No 1,2,3,4,5	1. Mengobservasi TTV khususnya nadi dan suhu 2. Membersihkan lingkungan pasien 3. Menggunakan tehnik anti septic cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Memberikan perawatan kulit yyang luka atau pada area epidema 6. Mengajarkan kepada keluarga untuk mencegah infeksi, cuci tangan 7. Mengkolaborasikan pemberian antibiotic.	S: -     Klien mengatakan lukanya terasa panas, namun tidak gatal O: -      TD: 100/80 mmHg -      Nadi: 87x/m -      RR : 19x/m -      Suhu : 36,3ºC -      Luas luka bakar Gr IIA-IIB 9% -      Hasil pemeriksaan leukosit 10.84 103 /μL, neutrofil 60,7% -      Tidak ada tanda gejala infeksi -      Telapak tangan terlihat bengkak A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi pemberian antibiotic dan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6